מהו ביטוח בריאות פרטי?
יש אפשרות לרכוש פוליסה הנותנת כיסוי לניתוחים על ידי רופא נבחר ולא רק רופא העובד בבית החולים
כיום יש ביטוח ציבורי לכל אדם בישראל, עם כל הטיפולים הרפואיים שבו הוא נדרש לעבור עקב מחלה, תאונה וכדומה. הביטוח מכסה תרופות ניתוחים וטיפולים שונים.
הרפואה הציבורית היא דרך הקופות חולים וכל אדם מבוטח בביטוח הבסיסי בלבד. יש אפשרות לכל אדם להרחיב את הביטוח שלו וזה על ידי תוכניות שונות בקופות החולים. הדבר נותן לו בדרך כלל זכאויות נוספות לטיפולים טובים יותר, אפשרות לבחור רופא או מנתח מסוים, אפשרות לקבל החזר על טיפולים או תרופות שעולות כסף.
גם התרופות שנרכשות בקופות החולים מסובסדות על ידי המדינה, וזאת על ידי סל תרופות שמתעדכן אחת לשנה על ידי ועדה מיוחדת.
בביטוח פרטי יש אפשרות לרכוש פוליסות הנותנות מענה לתרופות שאינן מסובסדות על ידי המדינה.
יש אפשרות לרכוש פוליסה הנותנת כיסוי לניתוחים על ידי רופא נבחר ולא רק רופא העובד בבית החולים.
יש אפשרות לרכוש ניתוחים פרטיים בחו"ל. השתלות בארץ ובחו"ל. החזר על התייעצויות עם רופאים ושאר אנשי מקצוע, מכונים ועוד.
ההבדל בין ביטוח פרטי לביטוח של קופות החולים
ברוב המקרים גם אם יש ביטוח דרך הקופת חולים אך בפועל לא יהיה לכך כיסוי, כיון שכדי להיות זכאים להנ"ל בקופת חולים צריך להיות גוסס ולהוכיח שהטיפול / הניתוח יצילו אותך. כלומר אדם שזקוק לדיאליזה מבחינת קופ"ח הוא אינו זקוק להשתלה כי הוא לא נמצא במצב מסכן חיים. הוא יכול להמשיך עם הדיאליזה…
יש רשימה ארוכה של קריטריונים שצריך לעמוד בכולם יחד כדי להיות זכאים בקופת חולים. בביטוח פרטי אין צורך להיות במצב מסכן חיים, אלא לכל מי שיש פוליסת ביטוח, הרי הוא זכאי לכל הדברים הללו בהתאם לפוליסה שרכש.
בנוסף יתכן ויש כמה אפשרויות טיפול, טיפולים עם תופעות לוואי, טיפולים לאורך זמן או טיפולים ברמת אחוזים נמוכה מטיפולים יקרים ומוכחים יותר, בקופת חולים מתחילים תמיד עם הטיפול המינימלי ואדם לא יכול לבחור את הטיפול הטוב ביותר, לעומת זאת בביטוח בריאות פרטי הרי שהאדם זכאי לטיפול הטוב ביותר, הן מבחינת תופעות הלוואי, תרופות שלא בסל הבריאות אין כיסוי בכלל בקופ"ח.
ניתוחים בארץ
ביטוח על ניתוחים בארץ הוא כיסוי הקיים בקופת חולים עם רשימת רופאים שבהסדר מול הקופה.
בביטוח למימון ניתוחים בארץ, חברת הביטוח משלמת את הוצאות הניתוח והוצאות נלוות, ישירות לידי הרופא המנתח או ספק השירותים (אם הוא נמצא בהסדר עם חברת הביטוח) או לידי המבוטח בכפוף להמצאת קבלות (אם הרופא המנתח אינו בהסדר עם חברת הביטוח). אף שיש לקופות החולים רשימת רופאים שנמצאים איתה בהסדר ומאפשרת למבוטח לבחור מתוכה את הרופא המנתח, הרי שלחברות הביטוח יש רשימת רופאים בהסדר רחבה יותר.
חברת הביטוח מכסה גם 3 התייעצות עם רופא בקשר לניתוח גם אם הניתוח לא בוצע בסוף. דרך חברת ביטוח יש כיסוי גם לטיפול מחליף ניתוח כגון לייזר וטיפולים בטכנולוגיות מתקדמות שעושים במקום ניתוח.
עוד הבדל מרכזי הוא רשימת ההמתנה, ניתוח שמבוצע דרך קופ"ח הוא לפי התור הקיים בקופ"ח, דבר שיכול לקחת גם כמה חודשים.
בביטוח פרטי, התור נקבע מידי, ללא המתנה מיותרת.
מה מכסה הפוליסה
- א. בחירת הרופא שעושה את הניתוח, ובחירת מקום הניתוח שם יערך הניתוח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
- ב. כמו כן יש כיסוי לכל ההוצאות המצטרפות לניתוח כגון: שירותי הסעה על ידי אמבולנס, התייעצות עם רופא מומחה קודם הניתוח ואחריו, תשלום של שכר המנתח וכן של הרופא המרדים
- ג. יש אפשרות לקבל תשלום עבור שירותי אחות פרטית לאורך כל תקופת האישפוז.
- ד. כיסוי הוצאות קשורות נוספות לאחר הניתוח ובעקבותיו. טיפולי פיזיותרפיה, ניתוחים פלסטיים, קצבת החלמה לאחר הניתוח, פיצוי חד פעמי בעקבות מצב סיעודי שקרה כתוצאה מניתוח לקוי, או קיצבה בעקבות מוות מניתוח ועוד.
חשוב לציין: בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במקרה שהפוליסה מנוסחת באופן עמום ולא בצורה חד משמעית בנוגע לכיסוי הוצאות מסוימות, כגון גמלת החלמה, שיקום ועוד, ולא ניתן לקבוע בוודאות האם הפוליסה מכסה אף מקרים אלו, עשויה עמימות זאת לפעול לטובת המבוטח, והוא עשוי להיות זכאי לכיסוי ההוצאות.
בשביל עמימות זו מומלץ לעבוד עם סוכן ביטוח שמכיר את ההתנהלות מול חברות הביטוח, ואשר יש לו את הנסיון הנדרש במקרים אלו. מקום העבודה של הסוכן והכוח שנמצא בידיו גם מהווה יתרון במקרים אלו.
סוגים שונים של פוליסות ביטוח
קיימים שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח ניתוחים, המתייחסות באופן שונה לקיומם של שירותי הבריאות המשלימים בקופת החולים.
פוליסת ניתוחים על כל ההוצאה.
- פוליסה זו מכסה את כלל כל ההוצאות שהוציא המבוטח עבור הניתוח ובהתאם לפוליסה הקיימת.
- לשם קבלת תגמולי הביטוח, המבוטח פונה בתביעה ישירות לחברת הביטוח, ואינו צריך לדרוש קודם מחברת הביטוח הציבורית את מימון ההוצאות. כמובן שבמקרים שיש למבוטח סוכן ביטוח טוב, הרי שהדבר נעשה דרך הסוכן והמבוטח יקבל את מלוא השירות מהסוכן אשר מכיר את כל התהליך וידאג לו במהירות למלוא זכויותיו.
- החיסרון בפוליסה זו שיש כאן כפל תשלומים, גם לחברת הביטוח הציבורית דרך קופות החולים וגם לחברת הביטוח באופן פרטי.
- פוליסות אלו כולות פיצוי כספי למבוטחים שהיו מבוטחים ב – 2 הגופים, אך לא תבעו את חברת הביטוח, אלא עשו את הביטוח דרך קופות החולים השונות.
- כיום אין אפשרות לרכוש פוליסה זו, אך מי שהצטרף לביטוח לפני ינואר 2014 יהיה זכאי לפיצוי כספי זה.
- פוליסה המשלימה את הביטוח הקיים בקופות החולים.
- פוליסה זו נועדה למקרים שיש כיסוי בקופות החולים אך הכיסוי אינה מכסה את כל גובה ההוצאה.
- במקרה זה, פוליסת הביטוח הפרטי מכסה את כל עלות ההוצאה החל ממה שקופת חולים אינה משלמת עוד. זאת אומרת כל ההפרש מגובה ההחזר של הקופת חולים עד תקרת ההוצאה של הניתוח.
- במקרה כזה המבוטח צריך לפנות קודם כל לקופת החולים לקבל את גובה ההחזר המגיע לו מהקופה, ולאחר מכן הוא תובע את חברת הביטוח על ההפרש שנשאר. כמובן שגם זה נעשה על ידי סוכן הביטוח המיומן במקרים אלו.
- החיסרון של פוליסה זו הוא הצורך להתנהל מול שני גופים שונים, דבר שמסרבל מעט את התהליך, אך במקרה שיש סוכן ביטוח טוב, הרי שהחסרון אינו מורגש כל כך.
- פוליסה זו זולה יותר מהפוליסה הקודמת, מכיון שהיא אינה הגוף המבטח היחיד אלא רק משלימה לסכום הביטוח הנוסף שאינו מכוסה בקופת החולים.
אופן רכישת ביטוח בריאות
בשביל לרכוש פוליסת בריאות אין צורך ליצור קשר עם החברה עצמה, אלא יש אפשרות ליצור קשר עם הסוכן ביטוח.
לסוכן יש רשיון למכור פוליסות ביטוח, והוא מנגיש לך את כל המידע הרלוונטי עבורך. יש צורך במילוי שאלון רפואי, ולתת פרטים מדויקים על מצב הבריאות של המבוטח בזמן הרכישה, ולפי זה תמדד עלות הפוליסה.
במקרים מסוימים עקב בעיה קודמת הרי שהבעיה תוחרג מהביטוח והכיסוי של הפוליסה תהיה רק על מה שתקין בזמן הרכישה.
אפשר לרכוש פוליסה תוך מספר שעות, והפליסה נכנסת לתוקף מידית.